摘要：医保个人账户的设立有着历史的原因，应用到如今，关系到大众的切身利益，也就日益成为现实社会讨论的热点话题。账户的“积累性”是当初的主要属性，“约束性”的发挥，却要亟待提高。人们医疗消费的“现时性”和医疗保险“共济性”则更需要成为这一制度的制定者们关注的要素。现在，医保个人账户还不能取消，基本医疗保险制度还应该进一步完善，不断深化个人账户的运行机制的改革，进一步促使这一制度与当今经济发展相适应，与时俱进。本文认为，发挥“约束性”、满足“现时性”、充分体现医疗保险的“共济性”是这一制度研究者们所要关注的重点。
关键词：医保个人账户 积累性 共济性 约束性
2014年9月，安阳网――安阳日报的一篇探访文章“救命医疗卡咋变购物卡”再度成为人们议论的热点话题，笔者认为，这不光是要在医保卡使用过程中，加大监管力度，医疗保险制度的改革和完善也要跟上经济体制改革和发展的步伐。本文主要从医疗保险制度发展的角度，来分析个人账户存在的问题，破解医保卡的错位尴尬，浅析医保个人账户的出路。
一、医保个人账户的由来，是基本医疗保险制度发展的需要
我国基本医疗保险制度是在1994年“两江”(镇江、九江)试点的基础上，逐步推广使用的，1998年国家还下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。该制度提出了建立医保个人账户，有如下的定义：(1)个人账户的资金来源，是基本医疗保险基金的一部分，不是储蓄性的资金;(2)账户中的资金只能用于个人医疗支出，是专用账户;(3)账户资金归属于个人，结转使用和家属继承都是制度允许的。
分析医保个人账户的由来，可将账户的产生大致归为三点原因：(1)医疗保险个人账户的建立之处，我国在计划经济的体制下，应用的是公费、劳保医疗制度，该制度只是使用在国有企事业单位的职工中，覆盖面极其有限、社会化程度极低、待遇水平也远远超出了当时经济发展的水平，国家财政不堪重负，难以为继，医疗保险制度改革的呼声日渐高涨;(2)社会主义初级阶段经济体制的改革开放，进一步推进了我国养老保险制度的改革，“统账结合”的养老保险制度运行模式的逐步形成，直接影响到我国医疗保险制度改革内容的选择;(3)新加坡早在使用医保个人账户制度，多年的运行经验和成果，对我国在建立医疗保险制度中，引入“个人账户”的概念，提供了理论支持和实践经验。
二、医疗保险个人账户运行至今，出现了很多的现实问题
任何社会制度都是一定历史范畴的产物。医保个人账户制度的建立，有它的合理性和历史必然，也不可避免带有一定的历史局限性。随着经济体制改革的不断深入，医保个人账户规模急剧扩大，对该账户的管理难度也就越来越大。管理者制定的制度不少，但也难以抑制有的地方医保个人账户乱用的现象，完全是上有政策，下有对策，造成了极坏的影响。该账户存在的现实问题，主要表现在以下两个方面：
(一)医保个人账户制度设立初衷的问题
当下，我们的社会是一个充满着各种矛盾相互交融的社会，一方面是绝大部分老年人都在反映医保个人账户的资金完全不够用;另一方面是绝大多数年轻人账户沉淀金完全没有保值或增值的能力，使用方面也没有良好的运作模式，医保制度却相中了“积累性”。这种理想化的想法，是源自于养老保险个人账户成功积累的经验。但是，个人账户在这两种保障制度中所起到的作用其实有很大的区别。由于人吃五谷杂粮，得病时间并不能预判，医保个人账户资金从一开始建账，就可能在被使用着。因此，再三强调该账户的积累性显然不符合现实的需求。就像郑秉文教授所说，对医疗消费而言，积累健康比积累资金更重要。
(二)医疗、医药的服务提供方和参保人在使用环节上，也存在问题
我国《社保法》虽然也明确规定，医保个人账户的资金是专款专用的。这一想当然的结论，必须是建立在严格的监管体制下，还要防范医疗消费中服务提供方的道德风险。在实践中，账户控制医疗费用的效果并不理想，原因可能是，我国个人的疾病风险抵御基金是由个人账户基金与社会统筹保险基金共同构成，这种交融的现象，会促使个人账户的拥有者，有尽可能使用统筹基金的冲动，可能促使参保人通过其他的手段过度使用医疗服务而浪费医疗资源。
医保个人账户的约束性，还是有一定的合理性，但是为什么还是没有发挥作用呢?其实，就是在于账户的组成(个人和单位共同缴费)。大家普遍认为，医保个人账户内的资金多数来自于单位，那么就不会像对待自己的资金，去刻意的节省，更何况降低医疗费用，也不是由医保卡的拥有者单方的自我约束就能够实现的。作为医疗卫生服务市场中，各种信息不对称的较弱一方，医保卡的持有者很容易受到医疗服务提供方的诱导，购买额外服务，从而造成医保个人账户这一专款专用的资金账户的流失。就这样，“医保卡被异化”事件开始遍布全国。
三、几点看法
1.拓展医保个人账户的适用范围，以满足日益增长的医疗服务消费的多方面需求。(1)账户除了用于门诊就医外，还可让它使用在预防保健等领域的医疗服务费用的支出上，提高人们防病、健身的水平。(2)建议允许使用医保个人账户的资金，支付本人或者家人住院医疗费用的自费部分的支出，加大力度提高共济性，虽然只是在家庭范围内共济，但这也可以减轻社会共济的压力，以此满足个人医疗消费多方面的心理需求，减少“闲钱” 的产生和基金保值的压力，从而进一步提高账户资金的共济性。
2.政府的财政预算要增加对医疗卫生方面的投入来确保公立医院的稳定发展，提高公立医院的公益性，使其在自身发展的同时，逐步做到长富于民。公立医院的公益性建设，是践行走中国特色社会主义道路，让人民群众共同享受改革发展成果，进一步促进社会和谐，全面建设小康社会的要求。
首先，必须着力培养和塑造公立医疗机构中医务人员医德的“崇高性”，建立信誉登记等的医疗行为监督制度和医疗资质的登记和注销的管理制度，努力实现医疗行为上保险的做法，提高医务人员抗击医疗行为风险的能力，使他们敢作为，善作为，自觉为患者提供优质、廉价的医疗卫生服务。
其次，要确保医务人员收入的合理化，要使他们的收入，能够正确反映出实施医疗行为时，学习、掌握和应用医疗卫生知识的水平。不能因为强调公立医院的公益性，而只是要求医务人员都只讲奉献，只讲道德水平，这与我国经济改革发展的大环境相违背，也违背了按劳分配的分配原则(按劳分配是社会主义公有制经济范围内个人消费品的分配原则)。
在医疗体制改革至今，逐步产生的“以药养医”等不合理的现状，严重打击和损害了医务人员自身形象，公立医疗机构的公益性也就逐渐消亡。因此，公立医疗机构的公益性再造，必须成为我国医改的主要目标。
3.以“逐步淡出方式”取消个人账户。医保个人账户的存在逐渐显示出，它在我们的生活中处于的尴尬境地。它的产生，拥有着一种社会福利的身影，医保改革之初，通过个人和单位共同缴费，建账后，促使参保职工有了医疗费用的控制意识，这一平稳过度的政策基本实现了它的初衷。但是，随着时代的发展，经济生活的不断繁荣，医保个人账户的监管和保值的不易，和它对医保基金的挤占作用，渐渐地呈现出医保个人账户存在的不易。它的约束性也逐步成为人们调侃的话题;它的积累性又成为资金沉淀、无法保值的笑柄;它的共济性又只是存在与亲属及家庭范围内的小范围共济。之初的设想已逐渐成为人们攻击的目标;异化的“医保卡”、诡异的资金沉淀、现实中的“以病致贫”、“无钱看病”的现象，都使我们反思：医保个人账户应该可以逐步淡出了，提高医保基金的共济性，提高大病的报销比例，深化医保改革，坚持有利于大病统筹的医疗保障制度的完善与发展，用加大福利待遇工资化的水平，来减少账户取消对参保职工的生活压力。
4.改革药品的销售模式，真正降低药品的价格，减少对医疗基金的吞噬。虽然国家出台了一系列政策，放开药品价格的限制，提高药品企业生产供应和医院使用低价药的积极性，但是在当前低价药品管理使用中仍存在很多问题。药品回扣、高价药、大处方吞噬了医保基金，让不少地区医保基金入不敷出。笔者建议：
(1)打破药品和医疗器械销售代理许可制，减少中间环节，降低不该背负在药品和医疗器械上的成本。
(2)尽快完善目前的医保付费模式，激励医院低价采购药品，扭转过度用药和过度医疗的现象。
(3)让医生和医院具备优先使用低价药品的动力和积极性，提高医护人员的医疗服务价格，使其体现医务人员劳动价值，促进医院和医生收入配置结构更为合理，从制度上杜绝以药养医。
另外，笔者还建议，加强医疗卫生机构对使用常用低价药品的管理力度，把常用低价药品使用情况，纳入医疗单位和医务人员的考核中，逐步提高常用低价药品使用量。
综上所述，医保个人账户的建立是对原国有企业内部职工医疗待遇的补偿，经过历史的发展和时代的变迁，账户的弊病也逐步显现。直到2007年的“两会”上，温家宝总理在《政府工作报告》中就明确指出：“启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点，政府对困难群众给予必要的资助。”这其实就已经说明，我国建立的城镇居民医疗保险制度，已经放弃了个人账户，只建立以保大病为主的社会统筹基金的相关制度。这也是让医疗保险个人账户“淡出”历史舞台的又一个真实的佐证。
参考文献：
[1]王宗凡.基本医疗保险个人账户的成效、问题与出路.中国卫生经济.2005 (3).
[2]胡荣.我国社会保险改革的模式选择.社会学研究.1995(4).
[3]刘洪清.个人账户：取消还是完善.中国社会保障.2005(9).
[4]刘国恩等.医疗保险个人账户的功能和影响(综述).中国卫生经济.2006(2).
[5]林枫.论医疗保险个人账户.中国卫生经济.2004，23(4).
官方微信